Гонорея
Гонорею вызывает Neisseria gonorrhoeae. Заболевание встречается толь-
ко у человека. Взрослые заражаются половым путем, дети — контакт-
но-бытовым. У взрослых гонорея проявляется поражением мочевых пу-
тей, половых органов, прямой кишки, конъюнктивы или ротоглотки
либо генерализованным заболеванием с поражением кожи, суставов,
мозговых оболочек и эндокарда (гонококковый сепсис). Заражение во
время родов может привести к развитию у ребенка гонококковой оф-
тальмии. При заражении через постельное белье и полотенца у девочек
возникает острый вульвовагинит.
Neisseria gonorrhoeae: мазок гноя (окраска по Граму). Neisseria gonor-
rhoeae — грамотрицательный диплококк, как правило, чувствительный
к бактерицидным факторам человеческой сыворотки. Neisseria gonor-
rhoeae не растет на обычных средах, легко фагоцитируется нейтрофи-
лами, сохраняя при этом жизнеспособность.
Уретрит. Это наиболее распространенное проявление гонореи у
мужчин. Через несколько дней после заражения появляются гнойные
выделения из мочеиспускательного канала, которые сопровождаются
дизурией. В отсутствие лечения дизурия и выделения продолжаются
несколько месяцев, нередко развивается стриктура мочеиспускательно-
го канала. Гонококковый уретрит клинически неотличим от вызванно-
го хламидиями; дифференциальный диагноз основан на бактериоско-
пии мазка из мочеиспускательного канала. В 15% случаев развивается
лимфаденит — паховые лимфоузлы увеличиваются, становятся болез-
ненными. У гомосексуалистов единственным проявлением гонореи мо-
жет быть проктит.
Цервицит. 80% женщин с гонореей жалоб не предъявляют. В одних
случаях шейка матки обычного вида, со слизистыми выделениями из
цервикального канала; в других — шейка воспаляется, а выделения ста-
новятся слизисто-гнойными (снимок). В дальнейшем воспаление может
перейти на мочеиспускательный канал или прямую кишку. При рас-
пространении инфекции на органы малого таза развивается эндомет-
рит, сальпингит или пельвиоперитонит.
Абсцесс большой железы преддверия. Иногда развивается гнойное
воспаление большой железы преддверия (бартолиниевой железы). По-
является односторонний лимфаденит, иногда с нагноением лимфоуз-
лов. Воспаление может распространяться на малые железы преддверия.
Гонококковый сепсис: поражение кожи. Гонококковый сепсис вы-
зывают штаммы, устойчивые к бактерицидным факторам сыворотки.
Он встречается в 2% случаев гонококковой инфекции, чаще у женщин,
и проявляется гнойным артритом, тендовагинитом, менингитом и ин-
фекционным эндокардитом. Скудные высыпания на конечностях — на-
иболее постоянный симптом. На лице и туловище сыпь отсутствует.
Гонококковый сепсис: поражение кожи (крупный план). Наиболее
характерный элемент сыпи — пустула с красным ободком. Общие сим-
птомы обычно ограничиваются субфебрилитетом, в некоторых случаях
развивается высокая лихорадка.
Гонококковый сепсис: поражение кожи . Высыпания
весьма разнообразны и могут состоять из пятен, папул, пустул, пузырей
с кровянистым содержимым или некротических очажков (снимок). По-
севы из таких очагов обычно безрезультатны; гонококки можно выде-
лить из крови и гнойного суставного выпота. У большинства больных
на первой неделе возникают мигрирующие боли в суставах, главным
образом крупных. Примерно в каждом четвертом случае развивается
тендовагинит, а иногда — гнойный артрит.
187. Конъюнктивит. Гонококковая офтальмия у новорожденных — ре-
зультат заражения в родовых путях. Она начинается на 2—5-й день
жизни с конъюнктивита, в отсутствие лечения развивается отек и изъяз-
вление роговицы, возможна перфорация глазного яблока. Гонококко-
вая офтальмия может привести к сепсису. Попадание гонококков на
конъюнктиву вызывает гонококковый конъюнктивит и у взрослых. Го-
нококковому вульвовагиниту особо подвержены девочки, живущие в
плохих бытовых условиях. Инфекция при этом передается через белье и
полотенца. У взрослых таким путем инфекция передается крайне редко.
Хламидийная инфекция
Подобно вирусам хламидии — облигатные внутриклеточные паразиты,
но в отличие от вирусов они содержат как ДНК, так и РНК. Хламидии
существуют в двух формах. Внеклеточная инфекционная форма (эле-
ментарные тельца) в цитоплазме клетки-хозяина превращается в репро-
дуктивную форму (ретикулярные тельца).
Наибольшее значение имеют два вида хламидии — Chlamydia tra-
chomatis и Chlamydia psittaci. Chlamydia trachomatis вызывает пневмо-
нию у детей, инфекции половых органов и глаз. Этот вид подразделяет-
ся на множество серотипов, среди которых выделяют ТКВ-серотипы
(возбудители трахомы и конъюнктивита с включениями) и ВЛ-сероти-
пы (возбудители венерической лимфогранулемы). Chlamydia psittaci —
возбудитель орнитоза.
Соскоб с конъюнктивы (окраска по Гимзе). В цитоплазме клеток
конъюнктивы новорожденного, страдающего конъюнктивитом с вклю-
чениями, при окраске по Гимзе можно обнаружить базофильные вклю-
чения. Бактериоскопическии метод менее информативен при конъюнк-
тивите с включениями у взрослых и практически не дает результатов
при хламидийной инфекции половых органов. Выделение хламидии с
помощью культуры клеток (например, McCoy) — более надежный спо-
соб диагностики. Антитела к хламидиям выявляют методом иммуно-
флюоресценции, однако интерпретировать результаты серологических
проб следует с осторожностью.
Конъюнктивит у новорожденного. Новорожденные заражаются при
прохождении через родовые пути. Конъюнктивит развивается в тече-
ние двух недель после рождения и проявляется слизисто-гнойными вы-
делениями из одного или обоих глаз. Острый период длится около двух
недель, однако для полного выздоровления иногда требуется несколько
месяцев.
Конъюнктивит у взрослого. У взрослых конъюнктивит с включе-
ниями также начинается остро, сопровождаясь слизисто-гнойными вы-
делениями, появлением фолликулов на конъюнктиве и поверхностным
точечным кератитом. Фолликулы образованы скоплениями лимфоци-
тов в подслизистом слое и имеют вид округлых припухлостей диамет-
ром 1—2 мм. На нижнем веке они выражены сильнее. Заживление длит-
ся 1—2 года.
Трахома. Трахому вызывают ТКВ-серотипы Chlamydia trachoma-
tis. Заболевание распространено в странах, где население проживает
скученно, в антисанитарных условиях. Инфекция передается прежде
всего через мух, а также через руки и полотенца, загрязненные отделяе-
мым конъюнктивы. Болезнь обычно начинается подостро. Конъюнкти-
ва воспаляется, в области ее сводов образуются фолликулы, достигаю-
щие 5 мм в диаметре. В дальнейшем фолликулы распространяются на
конъюнктиву век, реже — на конъюнктиву глазного яблока. Воспали-
тельный инфильтрат может глубоко проникать в субэпителиальные
слои конъюнктивы век. В роговице вначале развивается поверхност-
ный кератит, особенно заметный в верхней ее части. В дальнейшем
происходит рубцевание и васкуляризация роговицы, что приводит к ее
помутнению (паннус).
Уретрит. Chlamydia trachomatis может быть выделена из мочеис-
пускательного канала у 5% здоровых мужчин, у 20% мужчин с гонореей
и у 30—50% — с неспецифическим уретритом. Хламидийный уретрит
клинически не отличается от гонококкового, хотя протекает более лег-
ко. Помимо уретрита хламидии вызывают эпидидимит и болезнь Рей-
тера.
Цервицит. Носительство хламидии у женщин — не редкость: оно
встречается у 5%. здоровых и у 60%> больных гонореей. Хламидийный
цервицит сопровождается слизисто-гнойными выделениями из церви-
кального канала, отеком и покраснением шейки матки. В ряде случаев
хламидии вызывают сальпингит и проктит. Заражение во время родов
может привести к развитию конъюнктивита с включениями у новорож-
денных и пневмонии у грудных детей.
Венерическая лимфогранулема (паховый лимфогранулематоз).
Возбудитель — ВЛ-серотипы Chlamydia trachomatis; заболевание пере-
дается половым путем. По окончании инкубационного периода (1 —
3 недели) примерно у 10% больных на половых органах можно обнару-
жить первичный очаг — небольшую папулу или везикулу, которая не-
редко изъязвляется, а через несколько дней заживает, не оставляя руб-
ца. Спустя 2—10 недель наступает вторая стадия: регионарные лимфо-
узлы увеличиваются и становятся болезненными; изредка при этом воз-
никают лихорадка, головная боль и артралгия. По мере прогрессирова-
ния болезни лимфоузлы сливаются, образуя конгломерат, спаянный с
кожей. Воспаленные лимфоузлы могут нагнаиваться с образованием
свищей (на поверхность кожи, в просвет влагалища или кишки).
Обычно через 3—4 месяца либо наступает выздоровление, либо бо-
лезнь переходит в третью стадию, формируются стриктуры мочеиспус-
кательного канала, влагалища или прямой кишки. Параректальные
свищи и абсцессы причиняют значительные страдания, а нарушение
лимфооттока приводит к увеличению полового члена или вульвы.
Орнитоз. Возбудитель этого распространенного во всем мире зоо-
ноза — Chlamydia psittaci. Источник инфекции — птицы, редко — че-
ловек. Особенно часто болеют орнитозом продавцы зоомагазинов, ра-
ботники птицеферм и фабрик по переработке птичьего мяса.
В большинстве случаев болезнь протекает в бессимптомной или лег-
кой (гриппоподобной) форме. Тяжелая форма вначале тоже напомина-
ет грипп. В течение первой недели появляется высокая лихорадка с от-
носительной брадикардией; иногда — диспепсия с поносом, а также су-
хой кашель. На второй неделе в легких появляется интерстициальная
инфильтрация (снимок), причем физикальные признаки могут отсутст-
вовать. Значительно повышается СОЭ. Диагноз орнитоза подтвержда-
ют с помощью серологических проб. Через 7—14 дней болезнь идет на
убыль, но выздоровление может затянуться; при этом изменения на
рентгенограммах сохраняются несколько недель.
Сифилис
Возбудитель сифилиса — спирохета Treponema pallidum (бледная тре-
понема). Приобретенный сифилис передается почти исключительно по-
ловым путем; врожденный сифилис передается трансплацентарно от
матери, если она заразилась во время беременности. После открытия
антибиотиков заболеваемость сифилисом значительно снизилась.
196. Treponema pallidum: темнопольная микроскопия. Treponema palli-
dum — это тонкая спирохета длиной около 10 мкм, ее спираль имеет в
среднем десять завитков. Она способна совершать волнообразные дви-
жения и вращаться вокруг продольной оси. Бледная трепонема чувст-
вительна к высыханию, быстро погибает при температуре выше 42°С,
но сохраняется в течение нескольких дней при 4°С. При обычной окра-
ске бледную трепонему очень трудно увидеть в микроскоп, однако она
хорошо видна в темном поле (снимок); в гистологических препаратах
ее можно обнаружить после импрегнации серебром. Бледная трепонема
поражает только человека; морфологически и серологически она неот-
личима от трепонем, вызывающих тропические невенерические трепо-
нематозы — фрамбезию, пинту и беджель.
Первичный сифилис: твердый шанкр. Первое клиническое проявле-
ние сифилиса, твердый шанкр, возникает через 2—4 недели после зара-
жения. У мужчин шанкр чаще всего располагается на головке, реже —
на теле полового члена. Инфильтрат в основании шанкра плотный,
безболезненный. Паховые лимфоузлы увеличиваются и также остаются
безболезненными. Для микроскопического исследования берут отде-
ляемое шанкра. Серологические пробы становятся положительными
через 3—4 недели после заражения.
Первичный сифилис: твердый шанкр. У женщин шанкр появляется
после инкубационного периода в 21—35 дней (в отдельных случаях —
от 9 до 90 дней). В половине случаев шанкров несколько. Развитие шан-
кра начинается с образования пятна, оно быстро превращается в папу-
лу и затем — в округлую безболезненную язву. Язва имеет гладкое дно
и окружена плотным инфильтратом, она заживает в течение 3—10 не-
дель, иногда оставляя нежный рубчик. На вульве шанкры выявить лег-
ко, на шейке матки они часто остаются незамеченными.
Твердый шанкр в области заднего прохода. У гомосексуалистов
шанкры чаще всего локализуются в области заднего прохода, встреча-
ются такие шанкры и у женщин. Шанкры рта бывают и у мужчин, и у
женщин.
Вторичный сифилис: сыпь. Сыпь — характерный признак вторич-
ного сифилиса. Она ярко выражена в 70% случаев и обычно появляется
через 6—8 недель после заражения, когда шанкр находится в стадии
рубцевания или уже исчез. Иногда пятнистые высыпания появляются и
на слизистых. Одновременно с сыпью могут развиваться недомогание,
лихорадка, головная боль, артралгия, а также лимфаденит и менингит.
Количество элементов сыпи и их внешний вид значительно разнятся от
случая к случаю. В первую очередь сыпь появляется на туловище,
плечах и бедрах, она имеет вид отдельных розовых пятен, которые мо-
гут трансформироваться в красные папулы. Зуд, как правило, отсутст-
вует; сыпь сохраняется в течение 4—8 недель.
201. Вторичный сифилис: сыпь. В ряде случаев высыпания имеют вид
немногочисленных крупных темно-красных папул.
202. Вторичный сифилис: сыпь (крупный план). У одного и того же
больного можно обнаружить несколько разновидностей элементов сы-
пи (сифилидов). Иногда появляются пустулезные сифилиды, поверх-
ность которых покрыта корками. Везикулярная сыпь для вторичного
сифилиса не характерна.
203. Вторичный сифилис: сыпь. Сыпь при вторичном сифилисе может
покрывать все тело, включая ладони и подошвы. Часто именно такая
сыпь позволяет заподозрить вторичный сифилис. Вовлечение в патоло-
гический процесс волосяных фолликулов приводит к мелкоочаговой
алопеции.
Вторичный сифилис: поражение слизистых. Сифилиды могут воз-
никать на слизистой рта, глотки, гортани и половых органов. Обычно
они имеют вид поверхностных эрозий, изредка — папул. Пятнистые си-
филиды на слизистой имеют круглую, овальную форму; они тускло-
красного цвета или покрыты сероватым налетом. Слюна таких боль-
ных очень заразна.
Когда проявления вторичного сифилиса исчезают, болезнь перехо-
дит в латентную стадию. Латентный сифилис характеризуется положи-
тельными серологическими пробами при отсутствии клинических про-
явлений. До начала широкого применения пенициллина у 10—20%
больных развивался третичный сифилис.
205. Третичный сифилис: гумма. Главное проявление третичного сифи-
лиса — длительно существующая гранулема (гумма). Локализация
гумм самая разнообразная. Они располагаются асимметрично, по од-
ной или группами и вызывают деструкцию тканей. Гумма может пора-
жать подкожную клетчатку, где она растет узлом, а затем вскрывается,
образуя гуммозную язву. Такая язва безболезненна, округлой формы, с
четкими границами, отвесными краями и плотным дном. Некротиче-
ские массы внешне напоминают кусок дубленой кожи и первое время
плотно спаяны с кратером язвы. В дальнейшем они отторгаются, а на
их месте остается сероватая грануляционная ткань. Спирохеты в очагах
поражения обнаружить не удается.
206. Третичный сифилис, аневризма аорты: рентгенограмма грудной
клетки. Поражения сердечно-сосудистой системы развиваются через
10—30 лет после заражения; в 30% случаев они сочетаются с нейроси-
филисом. В основе поражения лежит васкулит vasa vasorum, приво-
дящий к разрушению эластических волокон аорты и формированию
аневризмы. Поражение восходящей части аорты приводит к расшире-
нию аортального кольца и аортальной недостаточности.
Врожденный сифилис: гистологический препарат печени (импрегна-
ция серебром). Врожденный сифилис крайне редко встречается в разви-
тых странах. Клинические проявления весьма разнообразны, во многих
случаях болезнь протекает бессимптомно. Один из наиболее ранних
признаков заболевания — слизисто-гнойные выделения из носа, кото-
рые могут продолжаться месяцами и сопровождаются характерным со-
пением (сифилитический ринит). Сыпь появляется, как правило, в тече-
ние первых двух лет жизни; в патологический процесс могут вовлекать-
ся многие органы и системы, в том числе слизистые, кости и зубы. Осо-
бенно тяжело поражается печень, в ткани которой на аутопсии обнару-
живают большое количество трепонем (стрелки).
208. Ранний врожденный сифилис. Сыпь при врожденном сифилисе
обычно пятнисто-папулезная и может сопровождаться пластинчатым
шелушением кожи на ладонях и подошвах, а также вокруг рта и задне-
го прохода. Сифилитическая пузырчатка часто возникает при врожден-
ном и редко — при приобретенном сифилисе. Кожные поражения со-
держат много трепонем.
Клинические проявления раннего врожденного сифилиса исчезают, и
через некоторое время развивается поздний врожденный сифилис, ко-
торый характеризуется поражением зубов, костей, глаз, центральной
нервной системы и слуховых нервов, а также образованием гумм.
209. Периостит при позднем врожденном сифилисе: рентгенограмма го-
лени. Поражения костей (остеохондрит, периостит и остеомиелит) весь-
ма характерны для врожденного сифилиса. Особенно часто поражают-
ся длинные трубчатые кости и череп. Эти изменения могут развиться от
момента рождения до 3—4-го года жизни и проходят без лечения.
Поражения костей могут вновь появиться в возрасте 5—15 лет. Это
проявление позднего врожденного сифилиса, который с трудом подда-
ется лечению и может продолжаться неопределенно долго. Рентгеноло-
гические признаки сифилитического, туберкулезного, а также хрониче-
ского бактериального поражения костей очень схожи, поэтому в диаг-
ностике следует учитывать как клинические проявления, так и данные
лабораторных исследований. Периостит и остит при позднем врожден-
ном сифилисе характеризуются разрастанием костной ткани в виде по-
лос вдоль диафизов, что приводит к их утолщению. Особенно часто по-
ражается большеберцовая кость: утолщение передней поверхности кос-
ти (снимок) придает голени форму сабли.